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感染対策Q&A

多剤耐性菌対策

Q
多剤耐性菌の定義・特徴などについて
 1 緑膿菌
 2 多剤耐性緑膿菌(MDRP)
 3 アシネトバクター
 4 多剤耐性アシネトバクター
 5 NDM-1産生菌
 6 KPC産生肺炎桿菌
1 緑膿菌の特徴
   (1) ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌に分類される
   (2) ピオシアニン等の色素やo‐アセトアミノフェノン産生するので
     緑色・特有の臭気あり
   (3) 水系を主体に生活環境中に広く常在している
   (4) 典型的な日和見感染を引き起こす病原菌の一つで、健康な人
     には通常無害である
   (5) 免疫力が低下した人では、エンドトキシンにより敗血症、多臓
     器不全で死亡しうる
   (6) ペニシリン、セファゾリン等の第一世代セフェム薬に自然耐性
     を示し、テトラサイクリン系やマクロライド系等の抗菌薬にも耐
     性を示す傾向が強い

2 多剤耐性緑膿菌(MDRP)
   (1) 多剤耐性緑膿菌の定義
      イミペネム、シプロフロキサシン、アミカシンの3種類の薬剤
     全てに耐性の緑膿菌
   (2) 多剤耐性緑膿菌の判定基準(感染症法における届け出基準)
抗菌薬 MIC(μg/mL) ディスク阻止円径
(mm)
イミペネム ≧ 16 ≦ 13
アミカシン ≧ 32 ≦ 14
シプロフロキサシン ≧ 4 ≦ 15
 ※どちらかの測定法で上記3 つの条件を全て満たした場合にMDRP
   と判定される。
   (3) MDRP 感染症の臨床的背景
     @コンプロマイズドホスト(免疫力が低下した人)で感染症が
      成立しやすい。
        ・挿管チューブや尿道カテーテル等など体内異物挿入例
         では、菌群全体をコートして守るような膜であるバイオ
         フィルム形成により菌の排除機構が障害されるので除菌
         が困難
     AMDRP 感染時に広域抗菌薬等投与するとMDRPを選択して
      増殖を促す。
        ・カルバペネム系抗菌薬の長期間の投与が重要なリスク
     B院内環境にいること自体が感染のリスクを高める。
        ・感染患者の排泄物や分泌物が汚染源となる可能性
        ・感染患者と同じ医療従事者の手指や器材などから
         が菌に汚染され、それらを介して他の患者に菌を伝
         播してしまう可能性
   (4) DRP 感染症の治療
     @ポリミキシンBあるいはコリスチン(Colistin)
        ・ポリミキシンBは内服と局所のみ、コリスチンは国内
         未発売
     A抗菌薬の併用療法
        ・アミカシン(amikacin)とアズトレオナム(aztreonam)
   (5) 法的位置付け
        ・感染症法 五類 基幹定点

3 アシネトバクター
   (1)アシネトバクターは広く環境に存在する
   (2)院内の床等の環境や医療従事者、患者の皮膚から高頻度
     に分離
   (3)湿潤環境を好むが乾燥環境でも長期間生存可能
      ・3週間以上乾燥した環境で生き残った
         ⇒「グラム陰性のMRSA」
   (4)アシネトバクターによる肺炎は、熱帯・亜熱帯の国(・クウェート
      ・トルコ・台湾・タイなど)に多く、暖かい季節(北半球では4-
       10月)に多い
   (5)病原性が強いのはアシネトバクター バウマニー(Acinetobacter
      baumannii)

4 多剤耐性アシネトバクター(MRAB)
   (1) 多剤耐性アシネトバクターの定義
     @多剤耐性アシネトバクターを定義する世界的な基準は示
       されていない
     AJANISの基準に従うか、多剤耐性緑膿菌の基準を準用
       する
     B日本では、カルバペネム系、フルオロキノロン系、アミノ
       グリコシド系の抗菌薬全てに耐性を示す株とされている
   (2) 多剤耐性アシネトバクターの判定基準
     (JANIS,2009,特定の耐性菌判定基準 Ver.2.0 )
抗菌薬 MIC(μg/mL) ディスク阻止円径
(mm)
イミペネムまたは
メロペネム ≧ 16 ≦ 13
アミカシン ≧ 64 ≦ 14
シプロフロキサシン
(またはレボフロキサシン) ≧ 4
( ≧ 8 ) ≦ 15
( ≦ 13 )
  ※どちらかの測定法で上記3 つの条件を全て満たした場合に
    MRAB と判定される。
   (3) 1980年代後半から人工呼吸器装着患者の肺炎(VAP)の原因
     菌としての認知された
      ・集中治療室で人工呼吸器装着患者の肺炎の起因菌
   (4) 海外での多剤耐性株の検出状況
      @米国: ・1990年代からMRAB によるVAPが急激に増加
            ・欧州と遺伝的に同等か近縁
      Aアジア:中国や韓国、東南アジア等で感染症の多発報告
   (5) 国内での多剤耐性株の検出状況
      @福岡県(2008)、千葉県(2009)、愛知県(2010)などで輸入
       例から検出
      A今回は輸入例ではない例も?
   (6) 治療
      @コリスチンやチゲサイクリン:日本未承認
      A併用療法 :βラクタム剤+アミノグリコシド剤など
   (7) 厚生労働省の事務連絡で県への報告が求められている

5 NDM-1産生菌
   (1) NDM-1とは
      @これまで知られていないクラスBのβラクタマーゼ(メタロ
       βラクタマーゼ)
      Aメタロβラクタマーゼは、ペニシリン・セフェム剤からカル
       バペネム剤まで全てのβラクタム剤を分解し、耐性をもた
       らす
      B本邦では、NDM-1以外のメタロβラクタマーゼが緑膿菌、
       アシネトバクター等で既に報告されている
   (2) NDM-1産生菌
      @大腸菌や肺炎桿菌など
        ・日和見細菌に比べ病原性が高く、市中感染症の起因菌
         となる
        ・腸内細菌としてヒトの腸管内に常在している
   (3) NDM-1産生菌感染症
      @健常人では発症しても宿主の感染防御機能が保たれてい
       るため死亡率は低いが、免疫力が落ちている人では危険
      A尿路感染症、肺炎、血流感染症、創傷感染などがある
   (4) NDM-1産生菌感染症の治療
      @コリスチン・チゲサイクリンの抗菌活性が強い
       (本邦未承認)
      A中等度耐性程度の薬剤も臨床では効果を期待できるの
       で、分離菌の抗菌薬感受性を参考に抗菌剤の併用療法
       を考慮
   (5) NDM-1 産生株が検出された場合の対応
      @ NDM-1 を産生する株が検出された患者は個室管理とし、
       標準予防策や接触感染予防策を行って他の患者に伝播
       しないようにします。
      A NDM-1 産生株が便や喀痰などから検出されても感染
       徴候がない無症状保菌者では、抗菌薬による除菌は行
       わずに標準予防策接触感染予防策を励行します。
      B NDM-1 産生株による感染症を発症した患者の場合は、
       患者の病状を考慮して、抗菌薬療法を含む積極的な治療
       を実施します。
      C 患者の海外渡航歴及び渡航先での医療機関の受診歴
       を詳細に聴取してください。
   (6) 厚生労働省から国立感染症研究所へ検体を送ることを期間
     限定で求められている

6 KPC産生肺炎桿菌
   (1) KPCとは
      ・KPC遺伝子を持つクラスA のβ-ラクタマーゼ
   (2) KPC産生菌とは
      @現在は、殆どが肺炎桿菌であるが、他の腸内細菌科細菌
       から検出されることあり、カルバペネム、アミノグリコシド、
       フルオロキノロンの全てに耐性を示すことが多い
      Aクラブラン酸の添加で活性が阻害されることもある
      Bこれまでは、欧米、イスラエル、中国等で発見され、我が
       国では輸入症例のみ
      C多剤耐性の特徴が他の菌に移りやすいので感染管理が
       困難になりやすく、治療も困難になりやすい
   (3) 厚生労働省から国立感染症研究所へ検体を送ることを期間
     限定で求められている

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